Ведение послеоперационного периода у гинекологических больных

 

Общие сведения. Послеоперационный период может быть разделен на ранний и поздний. Первый из них длится около трех-четырех дней и в общем заканчивается к моменту действия кишечника; второй следует за первым и заканчивается через 12-20 дней, то есть ко дню выписки. Следующий за выпиской период, заканчивающийся восстановлением трудоспособности, может быть назван периодом реконвалесценции; продолжительность его различна.

С целью лучшего наблюдения за раной (иногда также за сокращением матки) после лапаротомии лучше не бинтовать живот, а накладывать повязку из нескольких слоев марли, укрепленных полосками липкого пластыря.

После операции больную помещают в послеоперационную палату под наблюдение дежурной или специально выделенной сестры.

Послеоперационные палаты должны иметь одну-три койки и быть расположены недалеко от операционной и дежурного поста. Только после небольших гинекологических операций больных можно помещать в палаты на четыре-шесть коек, предназначенные, однако, также для недавно перенесших операцию.

Оперированную укладывают на заранее подготовленную и согретую постель. При необходимости больную обогревают грелками, вводят сердечные, глюкозу, физиологический раствор и т. п. На живот после чревосечения кладут пузырь со льдом для уменьшения болей в ране и в целях профилактики гематомы. На случай рвоты после наркоза должен быть наготове тазик, роторасширитель, полотенце; больная лежит без подушки, голова повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс. У тучных полезно обернуть живот поверх повязки специальным полотенцем с завязками спереди («гурита»).

В послеоперационных палатах необходимо иметь наготове кислород, который применяют при первых признаках цианоза, учащении или поверхностном дыхании. Измерение артериального давления производят, как и счет пульса, несколько раз в течение первых шести-восьми часов после операции.

Уже через три-шесть часов после операции появляются боли в области раны. Боли могут наступить даже после небольших операций, например, после кольпоперинеоррафии.

Послеоперационные боли необходимо устранять, так как, помимо беспокойства, бессонницы и ухудшения общего состояния, они могут вызвать вторичные осложнения: метеоризм, задержку мочеиспускания и т. п. Доказано отрицательное действие послеоперационных болей на центральную нервную систему; некоторые хирурги видят в них причину развития шока и послеоперационных психозов.

При раннем наступлении болей назначают промедол 2% 1-2 мл подкожно, а на ночь морфин 1% 1 мл или пантопон 2% 1 мл подкожно.

Некоторые авторы применяют при болях в послеоперационном периоде аминазин. Препарат можно назначать внутривенно или внутримышечно (2 мл 2,5% раствора), а также внутрь по 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день на второй день после операции. После введения аминазина кратковременно снижается артериальное давление.

Рвота после наркоза у оперированных наблюдается часто и зависит от раздражения слизистой желудка наркотическим веществом. Рекомендуется внутрь не назначать ничего; на подложечную область - грелки. При рвоте после спинномозговой анестезии вводят подкожно 1-2 мл 10% кофеина два-три раза за первые сутки.

Не позднее чем через 12 часов после операции необходимо добиться мочеиспускания. Если больная не может помочиться сама (в подогретое судно), то мочу выпускают катетером с соблюдением всех правил асептики. При задержке мочеиспускания в последующие дни требуются специальные меры.

Нормальный послеоперационный период. Питание. При отсутствии противопоказаний - рвота, посленаркозный сон, бессознательное состояние - больной, перенесшей операцию под общим наркозом, уже через 3-4 часа (не ранее 1-2 часов, после прекращения рвоты) дают пить, лучше всего горячий крепкий чай с лимоном. После большой кровопотери необходимо повторно давать жидкость в большом количестве: следует отметить, что у этих больных рвота после наркоза наблюдается реже, поэтому им нужно начать давать пить раньше. Очень важно вскоре после пробуждения от наркоза заставлять оперированную глубоко дышать для удаления остатков эфира из легких («дыхательная гимнастика»).

Перенесшим операцию под спинномозговой или местной анестезией можно давать пить через 15-20 минут после операции; это утоляет жажду, регулирует водный обмен и, кроме того, положительно действует на психику больных.

Чтобы избежать ацидоза, уже в день операции можно начать питание больных, причем пищевой режим их заключается в жидкой и полужидкой диете: сладкий чай, бульон, кисель, витамины, молоко; следующий день утром - сладкий чай, сухари; на второй и третий дни добавляют кашу (рисовую, манную), сухари, булку, масло; иногда для возбуждения аппетита слабых больных с четвертого-пятого дня полезно назначать в небольшом количестве белковые вещества - икру, ветчину. После одно-двукратного действия кишечника больных переводят на общий стол.

С первого дня операции необходимо следить за чистотой рта и языка (полоскание слабым раствором марганцовокислого калия, очистка языка механическим путем - марлей, обернутой на шпатель).

Регулирование кишечника. После лапаротомии, если действие кишечника не наступает самопроизвольно, - на третьи сутки назначают гипертоническую или глицериновую клизму.

Если кишечник не действует, назначают очистительную клизму из 1 л воды (с мылом) или дают солевое слабительное.

После влагалищных операций с наложением швов на промежность, чтобы предотвратить травмы промежности, лучше вместо клизмы назначать слабительное, но не ранее четырех суток после операции.

Снятие швов. После лапаротомии скобки снимают на седьмые сутки, шелковые швы - на восьмые. Швы на промежности после пластических операций снимают рано - на пятые сутки, так как более позднее снятие швов может вызвать их прорезывание.

Послеоперационные осложнения. Шок (поражение нервной системы) встречается после гинекологических операций чаще, чем после акушерских, что отчасти объясняется меньшей продолжительностью акушерских операций и наркоза при них. В гинекологической практике шок может возникнуть после больших длительных операций (например, после расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки матки ). Коллапс (поражение сосудистой системы, вазомоторов) чаще встречается при акушерской патологии и после акушерских операций, особенно сопряженных с большой кровопотерей.

Клинически шок и коллапс весьма сходны, но при шоке сознание обычно сохраняется, при коллапсе оно помрачено; при шоке цвет покровов бледно-желтый, матовый, при коллапсе и кровопотерях кожные покровы бледны до мраморно-блестящей белизны.

При шоке и коллапсе больных укладывают с несколько опущенной головой, обкладывают их грелками; под кожу или в вену вводят сердечные средства - камфару (подкожно), кофеин, строфантин, стрихнин. Особенно рекомендуют адреналин 1. 1000-0,5 мл внутримышечно или в вену; ввиду краткости действия адреналина, необходимо вводить его повторно по 0,1-0,2 мл. Вместо адреналина можно применять питуитрин подкожно. Он тонизирует сосуды и оказывает более длительное действие, чем адреналин. Для раздражения вазомоторного центра рекомендуется вдыхание углекислоты, лучше всего в виде смеси (если имеется специальный аппарат) из 10% углекислоты, 50% кислорода и 40% воздуха. В дальнейшем вводят глюкозу с адреналином (капельным внутривенным способом) или какую-либо противошоковую жидкость. При значительной кровопотере и шоке хорошим средством является переливание крови (после восстановления правильного кровообращения) в значительных количествах (до 1 л), лучше в два приема.

Вторичные кровотечения в брюшную полость могут наблюдаться после лапаротомии, реже после влагалищного удаления матки, чаще всего при соскальзывании лигатуры с культей сосудов; проявляются они симптомами внутреннего кровотечения. Единственно правильная в этих случаях терапия - срочная релапаротомия и лигирование кровоточащих сосудов.

При влагалищных операциях также могут наблюдаться вторичные кровотечения, обычно через влагалище. В этих случаях можно марлей затампонировать последнее. Если это не помогает, необходимо хорошо обнажить зеркалами кровоточащую область, разыскать кровоточащий сосуд и лигировать его.

Рвота в послеоперационном периоде бывает различного происхождения, поэтому и лечение ее зависит от вызвавшей ее причины.

О рвоте после ингаляционного наркоза в первый день после операции говорилось выше. Рвота, возникающая позднее, может быть признаком острого расширения желудка, начинающегося перитонита или кишечной непроходимости. Лучшим методом лечения рвоты является покой для желудка; не следует вводить через желудок никакой пищи и лекарств. Против обезвоживания организма назначают подкожные вливания или капельные клизмы. На область желудка можно положить грелку. При большом скоплении слизи промывают желудок при помощи зонда раствором соды с примесью нескольких капель мятной настойки или назначают длительное промывание по Букатко. При рвоте после спинномозговой анестезии полезно ввести под кожу 10% кофеин два-три раза в день по 1 мл.

Если рвота связана с неотхождением газов, можно вначале применить промывание желудка, ввести в вену гипертонический раствор NaCl (10% 50-100 мл), назначить сифонные клизмы. При рвоте, зависящей от начинающегося перитонита, промывают желудок, вводят пенициллин (внутримышечно по 150 000 ME через три часа). Если эффекта нет, в обоих случаях незамедлительно переходят к (повторному) чревосечению.

Причиной метеоризма после лапаротомии является связанное с операцией обнажение, охлаждение и травмирование внутренних органов, а также отрицательное действие общего наркоза. Быстро произведенные операции, особенно без применения общего наркоза, редко дают послеоперационный парез кишок. В гинекологии послеоперационный метеоризм чаще всего наблюдается при внутрибрюшных кровотечениях или при затекании гноя и содержимого кистовидных опухолей в брюшную полость. К началу третьих суток метеоризм обычно проходит.

Профилактика этого тягостного для оперированных осложнения заключается в тщательном, по хирургическим правилам, оперировании с защитой брюшных органов, особенно кишечника, от попадания гноя, осторожном обращении с брюшиной и кишечными петлями. Подготовка больных к лапаротомии путем назначения слабительных в большинстве случаев излишня, так как они усиливают парез кишечника.

Простейшим лечебным средством против метеоризма является введение трубки в прямую кишку (на 12-15 см), что сразу же ликвидирует одну из причин метеоризма - спазм сфинктера. Очень хорошо сочетать введение трубки с тепловыми процедурами, например, электросветовой ванной (рекомендовано Гелинским). Однако энергичное тепло может быть противопоказано при наклонности к маточному кровотечению. Для возбуждения перистальтики кишок многие хирурги и гинекологи применяют физостигмин подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора. Можно вводить его профилактически еще на операционном столе, а через сутки после операции назначить глицериновую клизму.

Чаще назначают физостигмин под кожу один-два раза в день в сочетании с газоотводной трубкой и суховоздушной ванной. Если этого препарата нет под рукой, его успешно можно заменить питуитрином. Действие питуитрина, помимо возбуждения перистальтики кишок, весьма полезно и в других отношениях: он поднимает кровяное давление, способствует мочеотделению, что в большинстве случаев бывает желательно. Питуитрин вводят по 0,5-1 мл два раза в день под кожу.

Что касается клизм, то их можно рекомендовать по истечении суток после операции в виде микроклизм из гипертонического раствора поваренной соли (10% 100 мл) или еще лучше в виде глицериновых клизм (одна-две столовых ложки глицерина на 1/2 стакана воды). Рекомендуемые некоторыми клизмы из чистого, неразбавленного глицерина очень раздражают слизистую прямой кишки. Если гипертонические, глицериновые или простые клизмы не оказывают действия, переходят к сифонным клизмам, вводя резиновую трубку выше внутреннего сфинктера; очень эффективны и сифонные клизмы из гипертонического (10%) раствора поваренной соли.

Наиболее часто послеоперационные пневмонии и бронхиты встречаются после лапаротомии, особенно продолжительных и проводимых под общим ингаляционным наркозом (аспирационные лобулярные пневмонии). Однако даже влагалищные операции, проводимые без ингаляционного наркоза, могут осложняться бронхитами и пневмониями. В большей мере послеоперационным бронхитам и пневмониям могут способствовать тромбозы тазовых вен после влагалищных операций. Все же воздержание от ингаляционного наркоза в пользу местной или спинномозговой анестезии, несомненно, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в легких.

Профилактика пневмоний и бронхитов заключается в защите больных от охлаждения, например при санобработке. Больных с бронхитом, эмфиземой, туберкулезом легких лучше оперировать не под эфирным наркозом, а под местной анестезией или тиопентал-натриевым внутривенно-капельным наркозом. Для уменьшения выделения слизи из дыхательных путей целесообразно перед операцией под наркозом ввести под кожу 1 мл атропина.

После пробуждения больной предлагают делать глубокие вдохи («дыхательная гимнастика»), назначают (профилактически) круговые банки на грудь, сердечные средства под кожу, высокое положение верхней части туловища (при отсутствии противопоказаний - анемия - и только через четыре-шесть часов после операции). Оперированных с первого дня следует поворачивать с одного бока на другой и не давать долго лежать на спине.

Современное лечение уже развившейся пневмонии проводят по общим схемам с применением сульфаниламидных препаратов в больших дозах, пенициллина и стрептомицина.

Задержка мочеиспускания может наблюдаться как после лапаротомии, так и после влагалищных операций. Послеоперационную задержку мочи нельзя объяснить отсепаровкой мочевого пузыря, если она производилась во время операции, так как задержка мочи наблюдается и без этого фактора. Часто причиной задержки мочи бывает страх перед болью во время натуживания при мочеиспускании. Как сказано выше, рекомендуется приучать больных еще до операции мочиться лежа, что весьма полезно.

Для лечения уже развившейся задержки мочеиспускания необходимо начать с простейших мер; грелка на область мочевого пузыря, горячие микроклизмы, подсаживание. Судно нужно подавать согретым, во избежание рефлекторного спазма сфинктера от соприкосновения с холодным предметом; для этой цели в судно наливают немного горячей воды.

Из лекарственных средств применяют введение в мочевой пузырь 20 мл теплого раствора 1-2% колларгола или 20 мл 2% борной кислоты с добавлением одной трети глицерина. Можно назначать внутривенное введение 5-10 мл 40% уротропина, которое часто дает положительный результат. Иногда благоприятно действует подкожное введение 3-5 мл 25% сернокислой магнезии. Наконец, как и при парезе кишок, хорошим средством против задержки мочи является введение под кожу повторных небольших доз (0,5 мл) питуитрина.

Если лекарственные средства не оказывают действия, то прибегают к катетеризации. Для профилактики цистита катетеризацию необходимо проводить строго асептично.

В послеоперационном периоде пиелиты развиваются у оперированных восходящим путем из мочевого пузыря и лимфатическим путем из кишечника, в особенности при запорах. Как возбудитель в 90% случаев встречается bact. соli; при этом чаще наблюдаются правосторонние пиелиты вследствие перехода инфекции по лимфатическим сосудам из печеночной кривизны или другого отдела ободочной кишки на лоханку правой почки.

Терапия заключается в назначении молочно-растительной диеты, щелочных вод, грелок на поясницу; рекомендуют лежание на левом боку (при правостороннем пиелите); из лекарственных веществ применяют антибиотики, а также сульфодимезин.

Развивающаяся в редких случаях послеоперационная анурия (у лиц с недостаточностью почек, после длительного наркоза у резко обескровленных) является обычно грозным осложнением и ведет быстро к уремии и летальному исходу.

Небольшие нагноения брюшной раны после лапаротомии лечат, как и в хирургии, снятием швов и раздвиганием краев раны на ширину, необходимую для свободного оттока гноя. Хорошим методом лечения нагноившихся операционных ран является облучение их кварцевой лампой с постепенным увеличением дозировки ультрафиолетовых лучей.

Если нагноение не ликвидируется через несколько дней и имеется гноящийся свищ, то это свидетельствует об инфекции в области нерассасывающейся шелковой лигатуры (лигатурный свищ). В этих случаях необходимо под местной анестезией удалить лигатуру, после чего свищ быстро закрывается.

При лечении раны лучше не прибегать к тампонированию. При обширных, но не затрагивающих апоневроза нагноениях рану раскрывают, широко и рыхло тампонируют. Когда рана очистится и посев с грануляции будет стерильный, можно наложить вторичный шов. Это относится не только к ранам после лапаротомии, но и к ранам промежности, разошедшимся вследствие суппурации.

При глубоких нагноениях подкожной клетчатки с расхождением апоневроза (после лапаротомии) в рану могут выходить матка и кишечные петли. Лечение - наложение вторичного шва.

Инфильтраты культей при пользовании кетгутом вместо плохо рассасывающегося шелка наблюдаются после гинекологических операций сравнительно редко. Если же инфильтраты развиваются, то возникает опасность перехода инфекции на параметрий и брюшину.

Полное расхождение раны брюшной стенки с выхождением внутренностей - эвентрация - чрезвычайно редкое осложнение. В 80% случаев причиной этого тяжелого осложнения бывает кахексия, интоксикация, тяжелая анемия, тяжелое нарушение обмена веществ (авитаминозы, диабет). Поводом к наступлению эвентрации являются кашель, натуживание. атония кишечника. Эвентрация наступает обычно между 6-м и 12-м днем после операции, чаще всего на восьмой день при снятии швов. Вид наркоза и материала для швов не имеют значения в происхождении эвентрации.

Почти все акушеры-гинекологи накладывают при совершившейся эвентрации глухой шов, захватывая кожу, клетчатку и апоневроз; лучше всего пользоваться узловыми, не тонкими шелковыми лигатурами. При перитонеальных явлениях или местном нагноении следует ввести в рану пенициллин. Никогда не следует при эвентрации освежать края раны и отсепаровывать припаянные к париетальной брюшине кишечные петли.

Для борьбы с послеоперационными осложнениями рекомендуют терапию сном. По наблюдениям Э. М. Каплуна, при терапии сном надобность в катетеризации уменьшилась в десять раз; надобность в клизме, газоотводной трубке, как средстве борьбы с метеоризмом, сократилась в 2,5-3 раза; силы больных восстанавливались значительно быстрее,

Тромбоэмболическая болезнь. По В. П. Михайлову и А. А. Тереховой, в патогенезе тромбоэмболической болезни большую роль играют физико-химические изменения коллоидов плазмы крови, вызывающие нарушение ее стабилизации и повышение свертываемости. Это заболевание нередко встречается в послеоперационном периоде, особенно у больных с расширением подкожных вен, тромбофлебитом в анамнезе, при повышении протромбина крови, ожирении и т. п. Применением в настоящее время фибринолитиков и антикоагулянтов (гепарин, дикумарин. неодикумарин, пелентан) возможна профилактика и терапия тромбоэмболической болезни. Применять антикоагулянты следует под контролем определения уровня протромбина в крови; уровень его должен быть не ниже 30% при применении пелентана или не ниже 50% при лечении дикумарином (Михайлов и Терехова). Для успеха профилактики и лечения с помощью антикоагулянтов важно раннее распознавание клинических проявлений тромбоэмболии. Многие случаи пневмонии и плевритов в послеоперационном периоде надо отнести за счет эмболических процессов в легких типа инфаркта. Профилактику с помощью антикоагулянтов следует сочетать с ранними активными движениями в постели; активное поведение и выписку больных можно разрешать лишь при РОЭ ниже 20 мм и при вязкости крови не выше 5.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде. Большое значение для профилактики послеоперационных осложнений имеет применение рациональной физкультуры у оперированных больных.

По М. В. Елкину, лечебная физкультура в послеоперационном периоде имеет следующие задачи: восстановить нормальное дыхание, облегчить работу сердца, предупредить парез кишечника, послеоперационный ацидоз, ишурию, а также спайки и сращения благодаря улучшению кровообращения в зоне операции.

Предлагаемые различными авторами схемы ЛФК для оперированных следует считать только примерными, так как в практике те или иные упражнения назначаются строго индивидуально, в зависимости от состояния больной и целей, которые преследует ЛФК в данном случае; соответствующие указания лечащий врач должен дать методисту по ЛФК, проводящему занятия с больными.

Обычно в первые три-четыре дня после операции упражнения должны быть простыми (дыхательные, поднимание рук, сжимание и разжимание пальцев рук со сгибанием и разгибанием стоп и т. п.); напрягать мышцы живота еще не разрешается. В последующие дни (до вставания на 5-7 день) упражнения усложняются. После разрешения встать больная проводит упражнения сидя на стуле.

Комплексы по лечебной гимнастике для послеоперационных гинекологических больных приведены в различных руководствах, в том числе в «Гинекологии» проф. М. С. Малиновского. Мы назначаем подобные же упражнения, выбирая совместно с методистом индивидуально для каждой больной или для двух-четырех больных 3-8 требуемых упражнений.

 



  • На главную